中新網北京4月1日電(記者 趙方園)醫(yī)保基金違法行為的監(jiān)管將更加嚴格。

　　4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》(以下簡稱《實施細則》)正式施行。倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、虛假就醫(yī)等欺詐騙保行為，成為重點打擊對象。

　　明確重點打擊行為，欺詐騙保有了更細認定標準

　　對于欺詐騙保的認定，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在新聞發(fā)布會上做了詳細解讀?！败嚱榆囁汀薄皽p免費用”“贈送米面油”等醫(yī)療機構誘導患者住院的手段，都屬于騙保范疇。通過虛假宣傳違規(guī)減免費用，提供額外財物服務等方式組織人員就醫(yī)購藥的，認為存在騙保目的。

　　細則第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

　　“我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’，可以認定為騙保。”顧榮指出。

　　《實施細則》進一步細化了欺詐騙保的認定情形：

　　定點醫(yī)藥機構通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物(服務)等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保；

　　定點醫(yī)藥機構組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；

　　定點醫(yī)藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

　　DRG/DIP下“高套”“低編” 可認定違法

　　國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長蔣成嘉表示，過去實踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質的認定和基金損失計算一直是個難題。哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規(guī)金額是不是損失？DRG/DIP付費下?lián)p失怎么算？

　　對此，《實施細則》明確，在按病種付費下，采取高套或低編病種(病組)編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認定為造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　關于基金損失金額，細則明確將因違法行為導致基金多支出的部分認定為基金損失，明確“醫(yī)?；饟p失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經充分調查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”，對于損失的認定，提供了三種認定方式：

　　一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。

　　二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜的情形。

　　三是兜底條款，為實踐中可能出現(xiàn)的復雜情形保留了依法處理的空間。

　　關于基金損失時點，細則也予以明確：定點醫(yī)藥機構以“申報”和“撥付”兩個要件共同確定；個人則區(qū)分聯(lián)網結算和手工報銷兩種情況分別認定。

　　“駕照式”記分管理，個人責任進一步壓實

　　2025年起，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構相關責任人實施“駕照式”記分管理，實行分級分類監(jiān)管。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，制度實施以來，全國已暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格3558人次，對一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國范圍內開展定點醫(yī)藥機構和參保人醫(yī)保信用管理試點工作。

　　根據(jù)《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，醫(yī)務人員一旦違規(guī)，將被記分、暫停甚至終止醫(yī)保支付資格，處罰結果全國聯(lián)網聯(lián)動。(完)